Sport und das Ellbogengelenk

Sportverletzungen sind im Ellbogengelenk keine Seltenheit. Aber noch viel häufiger sind Schmerzzustände und verminderte Belastbarkeit durch Überlastung der umliegenden Sehnen und Muskelansätze.

Die Biomechanik des Ellbogengelenks ist sehr wichtig für das Verständnis der in diesem Gelenk vorkommenden Krankheitsbilder und Verletzungen. Für die Biomechanik ist die Gelenksbeweglichkeit mit dem entsprechenden Bewegungsumfang und den damit verbundenen Achsen wichtig. Die Stabilität und die einwirkenden Kräfte spielen ebenso eine Rolle. Das Gelenk kennt im Wesentlichen zwei verschiedene Bewegungsachsen: Beugung und Streckung einerseits, Rotation im Unterarm andererseits. Die Anatomie des Ellbogens gewährt diese Bewegungsausmasse, ist aber gleichzeitig auch verantwortlich für eine gewisse Grundstabilität. Die räumliche Orientierung und Anatomie der Gelenksflächen sind hierfür insbesondere wichtig. Dies spielt vor allem eine Rolle bei einer Ellbogenfraktur, dort ist die räumliche Wiederherstellung der Anatomie eines der wichtigsten Elemente der Therapie.

Die Gelenksfläche des Ellbogens am Oberarm besteht aus der Trochlea und dem Capitulum. Ein Knorpelüberzug mit einem Radius von 300° überspannt die Trochlea. .Das Capitulum ist eine fast perfekte geometrische Halbkugel und deckt rund 180° in beiden Ebenen von innen nach aussen und von proximal nach distal ab.

Am Unterarm befinden sich die Elle und die Speiche. Im Bereich der Elle ist die Gelenksfläche so orientiert, dass der Ellbogen in voller Streckung stabilisiert wird. Dies ist insbesondere für gewisse sportliche Aktivitäten massgeblich. Im Bereich der Speiche ist die Gelenksfläche so ausgerichtet, dass während dem ganzen Bewegungsausmass des Ellbogens ein gutes Zusammenspiel der Speiche und der Elle besteht. Kommt es zum Beispiel durch eine Verletzung der Speiche zu einer Achsenabweichung, zeigt sich dies vor allem durch eine verminderte Rotation, aber auch in der Längsachse des Unterarms beim Durchbewegen des Ellbogens. Der Unterarm kann durch eine Fehlstellung der Speiche bei voller Streckung zum Beispiel eine deutliche Achsenabweichung vorweisen: eine X-Stellung oder eine O-Stellung (valgus- oder varus-Fehlstellung). Die normale Beweglichkeit des Ellbogens beträgt in der Streckung und Biegung ein Bewegungsausmass von rund 145°. Das Ein- und Auswärtsdrehen im Bereich des Unterarms (Pronation und Supination) beträgt insgesamt ein Bewegungsausmass von rund 165° bis 170°. Im Alltag wird nicht das gesamte Bewegungsausmass des Ellbogens ausgenutzt. Durch normale Aktivitäten, wie zum Beispiel die Körperhygiene, wird ein Bewegungsausmass von rund 30°–130° in der Biegung und Streckung getätigt. In der Pro- und Supination wird rund je 50° benötigt. Beim Athleten sind diese Werte je nach Sportart sehr unterschiedlich. In werfenden Sortarten sieht man beispielsweise häufig eine Verkürzung in der Biegung (verminderte Biegung, Biegekontraktur) von bis zu 10°, welche die Funktion aber nicht beeinträchtigt. Beim Turner hingegen kann das Bewegungsausmass deutlich grösser ausfallen. Weniger Beweglichkeit ist häufig beim Athleten mit grosser Muskelmasse  (Gewichtheber) feststellbar.

Der typische Tennisellbogen entspricht einer Sehnenansatzentzündung im Bereich des Oberarms auf Höhe der Handgelenks-/Unterarmstrecker. Der Tennisellbogen wurde erstmals durch Major im Jahr 1883 als typisches Krankheitsbild beim Tennisspieler auf Rasen beschrieben. Heute weiss man, dass die laterale Epikondylitis auch spontan oder im Zusammenhang mit anderen Sportarten vorkommen kann. Mehr als 95% der Fälle treten beim Nichttennisspieler auf. Hingegen ist beim Tennisspieler mit einer Häufigkeit von 10–50% über das Tennisleben hinaus mit einer lateralen Epikondylitis zu rechnen.

In einer grossen finnischen Studie wird eine Häufigkeit von rund 1.3% beim 30 – 64-jährigen gemessen. Männer und Frauen sind gleichermassen betroffen. Am häufigsten ist die Altersgruppe von 45–54 Jahren. Eine grossangelegte Studie unter Tennisspielern zeigt eine Häufigkeit von 50%. Die Hälfte dieser Patienten weist die typischen Symptome während einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von rund 2½ Jahren auf. Die Zahlen veranschaulichen sehr gut, dass dieses Krankheitsbild oft chronischen Charakter zeigt. Insgesamt kann jeder Sportler, welcher vor allem auch die oberen Extremitäten benötigt, betroffen sein. Laterale Epikondylitiden sind häufig bei Patienten zu sehen, welche repetitive Ellbogen- und Handgelenksbewegungen im beruflichen Alltag durchführen müssen. Auch dort zeigt sich die grösste Häufigkeit bei den 50-jährigen. Unter 30-jährige oder über 60-jährige sind weniger häufig betroffen.

Das Krankheitsbild beinhaltet eine lokale Entzündung, eine Muskel- oder Ligamentzerrung, es können aber auch Schleimhautentzündungen dazu gehören. Häufig ist auch die Knochenhaut betroffen. Lokale Stoffwechselstörungen können das Krankheitsbild beeinflussen. Wahrscheinlich ist das wichtigste Element die Ursprungssehnenplatte der Bieger. Dort kommt es zu mikroskopischen und/oder zu makroskopischen Zerrungen durch eine mechanische Überlastung beim Sport oder anderer Arbeit. Diese Verletzungen können oberflächlich oder tief erfolgen. Da mehrere Faktoren an diesem Krankheitsbild beteiligt sind, ist die genaue Ursache bisher nicht gänzlich geklärt.

(Weniger kontrovers werden die mikroskopischen Veränderungen, welche bei einer lateralen Epikondylitis gefunden werden angesehen. Mikroskopisch kann ein Entzündungsgewebe gefunden werden, welches auch als eine angiofibroplastische Hyperplasie beschrieben wird. Die Läsion wird als degenerativen und auch nekrotischen Prozess angesehen.)

Klinische Beurteilung

Die Symptome können plötzlich beginnen oder sich langsam steigern. Selten wird von einer vorgängigen Verletzung berichtet. Viel häufiger aber tritt der Tennisellbogen  durch wiederholte Beuge- und Streckungsbewegungen im Ellbogen und im Handgelenk, sowie eine repetitive Pro- und Supination  auf. Beim Tennisspiel und ähnlichen Sportarten werden die Beschwerden vor allem beim Durchführen der Rückhand ausgelöst. Das Auftreten einer solchen Entzündung ist bei Spielern mit höherem Spielniveau weniger häufig zu sehen. Wahrscheinlich ist eine fehlerhafte Technik hierfür verantwortlich. Ein korrekt durchgeführter Rückhandschlag charakterisiert sich durch eine Ausgangsposition im Unterarm in halber Pronationsstellung, die Frontschulter zeigt nach unten, der Oberkörper ist nach vorne geneigt. In dieser Position ist der Ellbogen, der Vorarm und das Handgelenk in einer anatomisch stabilen Position und diese erlaubt eine optimale Kraftabgabe mit vorteilhafter Biomechanik.

In der Untersuchung zeigt sich in der Regel ein Druckschmerz über dem Ursprung des Extensor carpi radialis brevis-Muskels. Der Schmerz kann auch diffus wahrgenommen werden und zu einer Ausstrahlung führen. Er kann verstärkt werden durch eine Streckung des Handgelenks gegen Widerstand mit proniertem Unterarm. Dabei kann der „coffee cup test“ angewendet werden. Der Patient wird aufgefordert eine volle Kaffeetasse hochzuheben. Kommt es dabei zu Schmerzen im Bereich der lateralen Epikondyle, kann eine dort befindliche Sehnenentzündung vorhanden sein. Röntgenbilder helfen in der Regel wenig. Eine MRI-Untersuchung kann die Diagnose gegebenenfalls bestätigen, ist aber in der Regel nicht notwendig. Elektromyographische Studien weisen nicht weiter und zeigen keine Pathologien.

Behandlung

Es bestehen verschiedene therapeutische Ansätze. Insgesamt ist es wichtig zu wissen, dass die Behandlung einer lateralen Epikondylitis länger dauern kann. Es ist mit einer Behandlungsdauer von sechs Monaten bis teilweise einem Jahr zu rechnen. Es können Injektionen durchgeführt werden, zum Beispiel mittels Kortison. Entzündungshemmende Medikamente werden eingesetzt. Mittels Physiotherapie aber auch spezifischer, trainingsadaptierter Therapie wird versucht den Bewegungsablauf im Ellbogen und im Handgelenk zu verbessern. Zuerst wird versucht den akuten Schmerz zu lindern. Danach muss im Arm die Kraft der Streckermuskeln, die Flexibilität und die Ausdauer verbessert werden.

Der Tennisathlet muss versuchen die Kräfte, welche auf den Ellbogen einwirken, zu reduzieren. Die Mechanik muss verändert werden. Eine Verbesserung der Schlagtechnik ist sehr wichtig, insbesondere der Rückhandschläge. Der Unterarm darf nicht in eine volle Pronation gebracht werden. Das perfekte Racket muss ausgewählt werden. Hierfür schlagen wir vor, die Distanz von der Handfläche bis zur Fingerkuppe des Ringfingers auszumessen. Dies gibt dann die Griffgrösse an, welche eher gross gewählt werden sollte. Vielleicht muss auch die Stärke der Bespannung angepasst werden. Schwere Tennisbälle sollten vermieden werden. Wenn es während der Therapie wieder zu vermehrten Schmerzen kommt, muss gegebenenfalls die Belastung erneut reduziert werden.

Zunehmend wird auch die äusserliche Stosswellentherapie mit Erfolg angewendet. Hierbei wird mit einem Stosswellengerät mit mittlerer Energie der schmerzhafte Epikondylus angegangen. Wichtig ist, dass eine nicht zu hohe Energie appliziert wird. Dadurch können gute Resultate erzielt werden. Die Therapie findet einmal wöchentlich statt. In der Regel werden drei Sessionen benötigt. Die fokussierte Stosswellentherapie zeigt bessere Resultate als die radiale Stosswellentherapie. In unserer Praxis steht ein fokussiertes Stosswellengerät zur Verfügung. Diese Therapie wird in unserer Praxis erfolgreich angewendet, insbesondere bei dem Tennisellbogen und dem Golferellbogen (siehe Erklärung weiter unten).

Sollten alle konservativen Massnahmen zu keinerlei Besserung führen muss eventuell operiert werden. Hierfür wenden wir eine offene Technik an. Die oft sichtbar veränderte Extensor carpi radialis brevis-Sehne wird entfernt und muss später nicht wieder angenäht werden. Es werden ein oder zwei Löcher über der Epikondyle gebohrt, so dass eine Blutung hervorgerufen wird. Dadurch wird eine positive Vernarbung gefördert. Diese Technik zeigt eine bestmögliche Erfolgschance. Restbeschwerden sind aber nicht ganz selten. Insbesondere muss auch nach einem chirurgischen Eingriff das zu Grunde liegende Fehlverhalten, respektive der falsch ausgeführte Bewegungsablauf, behoben werden. Deswegen bevorzugen wir als erster Schritt in der Regel eine konservative Therapie.

Die mediale Epikondylitis entsteht durch wiederholte Fehlbelastung mit Biegung (Valgusstress mit Flexion) im Unterarm und im Handgelenk. Sportarten, welche solche Bewegungen beinhalten, sind Squash, Federball, Tennis und Golf. Die Racketschläge, welche zu einer medialen Epikondylitis führen können, sind der Service und die Vorhand.

Klinische Beurteilung

Die Beschwerden äussern sich durch einen Ruhe- sowie einen Belastungsschmerz im Bereich der Beugemuskulatur des Unterarms sowie durch eine Druckhaftigkeit über der medialen Epikondyle. Eine Schwäche der Greiffähigkeit ist häufig. Teilweise sind die Symptome mit einer milden Nervenreizung oder einer ulnaren Neuropathie verbunden (Reizung des Nervus ulnaris).

Behandlung

Wie bei der lateralen Epikondylitis stehen ebenso konservative Massnahmen an erster Stelle. Dazu gehören die Physiotherapie, entzündungshemmende Medikamente, sowie extrakorporelle Stosswellentherapie.

Im Gegensatz zum Tennisellbogen sind Röntgenbilder eines Golferellbogens noch vor einer chirurgischen Revision notwendig. Es muss dabei auf Abnutzungserscheinungen geachtet werden. Diese können eine mediale Epikondylitis vortäuschen.

Eine operative Therapie ist jedoch in der Regel nicht notwendig. Bei einem chirurgischen Eingriff wird das durch Entzündung und Abnutzung veränderte Gewebe im Bereich der medialen Epikondyle entfernt. Insgesamt ist das operative Vorgehen vom Prinzip her gleich wie bei der lateralen Epikondylitis. Sollte zuvor eine Nervenreizung diagnostiziert worden sein, muss gegebenenfalls der Nervus ulnaris frei präpariert werde.